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De la portée du regard du chirurgien plasticien
dans une situation de reconstruction mammaire.

Lydia Taïeb
                                                                                                           Psychologue clinicienne

                                                Je tiens particulièrement à remercier le Professeur Uzan, oncologue
               et le Docteur Claugh, oncologue et chirurgien plasticien
          qui m’ont suivie depuis l’annonce diagnostique.
Je souhaite ici rendre hommage à la qualité
   de leur écoute, de leur présence et
de leur professionnalisme.

Nous considérons ici un champ clinique spécifique de patientes soumises à une mastectomie-reconstruction immédiate sans protocole préalable de chimiothérapie ou de radiothérapie.
À partir de l’annonce diagnostique, dans ce type de cancer du sein non métastasé mais avec un fort pourcentage de risque de récidive, il revient à la patiente, en alliance avec l’oncologue, d’anticiper le risque à venir. La promesse d’une « guérison » permet alors l’acceptation de l’amputation du sein. Cependant, cet acte chirurgical engage, au-delà du corps organique, l’histoire singulière de la patiente dans sa féminité. Car, dans la temporalité du traitement du cancer du sein, la mastectomie répond à un processus curatif, tandis que la reconstruction mammaire renvoie à une réalité qui en appelle à la chirurgie reconstructrice.

Mais la reconstruction mammaire ne signifie-t-elle pas, pour la patiente, la réappropriation subjective de son image corporelle ? En effet, on ne peut occulter que, dans le cadre d’une telle intervention, une angoisse de défiguration du féminin surgisse et suscite un questionnement manifeste d’ordre esthétique, révélant, de manière latente, un vacillement narcissique. Or, ce questionnement semble transgresser la limite d’un discours purement chirurgical et comme destiné à rester dans l’ombre.

Au-delà de la reconstruction plastique, la reconstruction  psychique de l’image du féminin représente également un enjeu, qui ne saurait rester secondaire dans le cadre de tout entretien préopératoire de reconstruction mammaire.

Il m’a semblé important et fécond pour la recherche clinique autour de l’accompagnement du cancer du sein, de livrer ici mon expérience singulière en qualité de patiente. Au cours de ces différentes consultations, mon écoute et ma réceptivité de psychologue vis-à-vis du discours médical ont bien évidemment nourri ma réflexion et mon cheminement dans la maladie.

En premier lieu, le temps du diagnostic et celui du traitement sollicitent une certaine objectivation du  corps devant l’urgence de contrer la maladie. L’organique fait alors loi avec son cortège d’examens invasifs, d’interventions sur le foyer tumoral…
Dans cette période qui n’est pas sans faire écho à une certaine détresse infantile se crée une alliance thérapeutique entre la patiente et le médecin. Une alliance aussi nécessaire que positive pour la mise en place d’un protocole de soins. Néanmoins, ce rôle de détenteur du savoir, confère au médecin une toute-puissance, certes relative, mais qui induit chez la patiente une régression psychique, renforcée par l’angoisse dans laquelle la maladie la plonge. Cette relation médecin-patient réveille un état de dépendance qui rappelle celle de l’enfant en regard de l’adulte, dépendance qui prend ici tout son sens lorsque la question de la vie et de la mort est mise en relief. Ainsi, cette position où la patiente se trouve de manière dissymétrique, est à comprendre comme un élément majeur de la relation thérapeutique et constitue une étape inévitable et nécessaire.

Mais, l’engagement dans le processus de reconstruction mammaire inaugure une articulation sur un double registre. L’un a trait au médical et l’autre au symbolique, car il concerne l’un des emblèmes du féminin : le sein.
C’est parce que cette intervention associe à la fois l’idée de la guérison à celle de la reconstruction mammaire, symbole d’une résurgence du corps érogène, que les patientes peuvent à ce moment-là se réapproprier une position de sujet et de sujet de leur féminité. D’où l’émergence d’une demande différente lors de ces consultations. Cette demande, restée latente depuis l’annonce du diagnostic, apparaît non plus seulement liée au corps organique, mais manifeste le corps pulsionnel.

À ce titre, il semble que de nombreuses femmes ne parviennent pas à faire entendre cette demande, pourtant criante dès lors que l’on consulte les forums de discussions . Certains chirurgiens peinent en effet à laisser place à un questionnement qui ne s’attache plus alors tant aux détails opératoires qu’à la reconstruction de la représentation du féminin. Ils évoquent avec aisance les différents protocoles de reconstruction à envisager puis la prise en charge hospitalière et sa durée, la prévention de la douleur, le temps de convalescence…
Même si ce type de propos reste précieux et indispensable en consultation préopératoire, il apparaît incomplet aux yeux de la patiente qui se trouve dans l’attente d’une réponse sur le même registre que sa demande. De tels entretiens n’ont pas vocation à se substituer à un travail psychothérapeutique ultérieur, mais ils peuvent néanmoins ouvrir un espace disponible pour une telle démarche. Car la tonalité factuelle de ces informations laisse en suspens d’autres questions d’ordre psychique liées à l’angoisse de la patiente. Cette angoisse, bien que non encore élaborée, tend néanmoins à se faire reconnaître dans la singularité de sa souffrance.

Ces questions s’adressent au chirurgien, en tant que technicien détenteur d’un savoir spécifique sur l’objet-corps, mais tout à la fois et surtout, elles s’adressent à celui qui reconstruit la femme dans son image. Sans doute sont-elles alors l’objet d’une interprétation erronée, au sujet d’une demande de performance médicale – la restitution du sein d’avant – qui le renvoie, de fait, à une impuissance, l’impuissance de ne pas altérer la féminité de sa patiente. Cette exigence que le chirurgien s’impose ici, de manière inconsciente, filtre parfois en consultation par des éléments projectifs que la patiente reçoit de manière abrupte.

En voici un exemple :
Lors d’une consultation, un chirurgien plasticien renommé d’un grand hôpital parisien m’interroge : « Est-ce qu’une cicatrice dans le dos vous dérangerait ? ». M’étant largement documentée sur la question, je me permets de répondre : « Je ne veux pas de grand dorsal ni de tout autre lourde opération pour mon corps ». La réplique fut immédiate et terriblement brutale: « Madame, si vous venez ici avec des préjugés, ce n’est pas la peine… Toute opération est lourde…Vous êtes une femme exigeante… Vous ne serez pas satisfaite par une reconstruction par prothèse… Le résultat sera médiocre… Vous aurez un sein comme une galette et cela ne va pas vous plaire… Je le sais déjà.» Pourtant, même consciente qu’avec les années, une reconstruction par lambeau éviterait une autre opération et donnerait un aspect plus naturel, comment faire comprendre qu’une cicatrice supplémentaire représentait à mes yeux une trace pérenne d’envahissement de la maladie ?

On peut observer ici un exemple de la position du chirurgien, qui n’est aucunement à remettre en cause au niveau de ses compétences, mais dont l’interprétation erronée du féminin verrouille l’écoute d’une parole propre et subjective. En ce sens, l’expert médical n’est pas en mesure de la recevoir, mais assène ce qui, selon lui, est à l’image du féminin et censé y répondre.

Dès lors, comment accueillir  l’attente d’une patiente quant à sa reconstruction mammaire si la réponse anticipée du plasticien est chargée d’une projection massive sur ce qu’attendent les femmes en général ? Il semble regrettable que le médecin se défende ici de ce qui pourrait pourtant renforcer l’alliance thérapeutique avec sa patiente. Le contexte de reconstruction mammaire rend particulièrement nécessaire une posture médicale, certes peu commune, mais que le chirurgien doit pouvoir être en mesure d’assumer au risque de nuire à la relation thérapeutique en renforçant une image déjà défaillante de la féminité.
En effet, la patiente n’est-elle pas confrontée, dans l’angoisse liée à cette amputation, au doute de rester une femme désirable ?  Et l’on peut alors s’interroger sur les répercussions psychiques d’un corps non-vu et non-entendu dans cette dimension du désir, renforçant de surcroît la violence de la castration réelle de la mastectomie.    
L’angoisse de castration qui s’exprime ici, réveillée par l’idée de la perte du sein, sans pour autant la systématiser, résonne selon l’histoire et la construction de l’image corporelle propre à chacune. Et c’est méconnaître la dynamique des processus psychiques que de réduire le deuil  à un discours stéréotypé, ne permettant plus alors l’expression subjective de cette perte.

Toujours dans la même consultation :
« - Madame, vous n’avez pas fait le deuil de votre sein… Le mot deuil, c’est un mot que vous connaissez, j’espère !
- Monsieur, depuis l’annonce diagnostique, je me réveille souvent la nuit en larmes et je viens juste de réaliser le sens du mot ablation…
- Madame, vous êtes en dépression et vous ne le savez pas encore. Vous n’êtes pas en état d’être opérée et pour l’instant, je me refuse à faire cette opération. Revenez me voir un peu plus tard…».
Ces mots « faire le deuil de votre sein »  ne constituent-ils pas un rempart du praticien face à sa propre angoisse, l’angoisse de ne pouvoir contenir cette détresse du féminin, au-delà des propositions relevant strictement de sa technicité médicale ?

Pourtant, cette rencontre avec le chirurgien s’inscrit dans le processus de deuil car elle signifie le réel de l’amputation du sein. Être à l’écoute d’une parole au féminin permettrait de respecter la dimension traumatique de cette blessure narcissique. En effet, la dénégation de ce registre du féminin ne peut-elle pas renforcer l’impact traumatique de la perte du sein et ne laisser place qu’à la trace cicatricielle de la maladie, même au-delà d’une reconstruction mammaire réussie ? Au risque de compromettre cette reconstruction qui se limiterait alors à une forme restaurée mais déshabitée… avec toutes les incidences dépressives que cela peut générer.

Dans ce contexte, l’urgence du  devoir  de deuil énoncée ici est liée au temps organique mais percute le temps psychique à l’œuvre dans le véritable travail de deuil. Il ne s’agit pas tant alors de faire le deuil d’un sein, mais plutôt de faire celui de l’histoire d’un sein dans ce qu’il représente comme trame du féminin au vif du sujet. Même si la reconstruction mammaire recouvre la perte du sein, ce type de discours occulte la réalité psychique de la femme alors totalement déniée dans l’histoire de sa féminité.

C’est au creux de ce féminin refoulé, que le chirurgien pourrait, à son insu, intensifier un état de vulnérabilité déjà si présent chez sa patiente. Pour exemple, la réponse d’un autre chirurgien à l’une de mes questions concernant le contour de la cicatrice de la mastectomie, et si celle-ci dépasserait de mon soutien-gorge ou non : « Habillée, on ne verra rien et si c’est le cas, vous en porterez un plus couvrant. »
Oser, à quelques semaines de l’ablation d’un sein, se poser la question de sa séduction s’apparentait sans doute à un comportement hystérique que ce même chirurgien n’hésita pas à pointer en ces termes : « On vous reconstruit dans le même temps que l’ablation et vous avez de la chance, ce n’est pas comme ces femmes qui doivent attendre plusieurs mois cette reconstruction. »
Ce type de discours n’est pas sans alimenter une culpabilité vis-à-vis des autres femmes qui n’ont pas cette chance et dispense, de fait, de toute autre demande.

De plus, il semble implicite ici que le deuil serait plus évident et plus simple pour les patientes pour lesquelles la reconstruction mammaire est différée. Cette idée repose sans doute sur le fait qu’après le vide affiché de la mastectomie, alors le sein reconstruit suffirait à pleinement satisfaire la patiente dans son appréhension du féminin.
Mais n’est-ce pas une manière d’assimiler deuil et protocole chirurgical, raccourci qui occulte la réalité psychique du sujet ainsi que son ressenti ?

Ainsi la reconstruction mammaire se situerait dans un entre-deux où les femmes pourraient renouer avec un corps érogène tellement malmené sous l’emprise de la maladie. En ce sens, le regard du chirurgien et sa portée ne sont pas anodins, en ce qu’il offre un miroir anticipé dans le temps, miroir où la patiente cherche le reflet d’une féminité en devenir. Ainsi, ce regard constituerait un véritable étayage face à une telle mutilation, le premier moment d’une restauration d’un corps effracté par la maladie et d’un narcissisme qui s’étiole, un temps fondamental pour soutenir la patiente dans la réappropriation psychique de son sein.

De même, c’est par une parole chirurgicale investie et portée par ce regard, que la violence de l’ablation ne serait pas seulement vécue comme l’image d’un corps mutilé, ainsi que l’exprime, en filigrane, cette patiente : « Oui, je sais que ma reconstruction mammaire est réussie, mais tout le monde semble oublier que j’ai quand même perdu un sein. »
Cette remarque montre combien la reconstruction mammaire ne peut seulement s’appréhender sous un angle strictement plastique. C’est pourquoi, le chirurgien plasticien devrait, dans ce contexte particulier, articuler son discours sur un registre qui se situe à la croisée de cet entre-deux corps, corps érogène-corps organique. Une mise au silence du corps pulsionnel signerait dans l’après-coup de la mastectomie le risque, chez certaines patientes, d’une faille dans leur reconstruction de l’image identitaire du féminin. Autrement dit, la relation interpsychique entre le médecin et la patiente se démarquerait d’un vital du corps, reconnu comme guéri, pour laisser la parole au corps du désir, autre enjeu de la  reconstruction mammaire.
Sinon, la patiente ne serait-elle pas comme condamnée au silence sur une reconstruction tout aussi essentielle…La reconstruction de sa féminité meurtrie.
D’où toute l’importance sur le plan clinique, dans cette période de dénarcissisation, d’une alliance thérapeutique qui ne privilégie pas seulement la connotation d’accompagnement médical.

Relatons ici un extrait d’une dernière consultation qui me donna le sentiment d’avoir pu aborder les enjeux angoissants de cette intervention. Étant alors sur le point de renoncer à la mastectomie, cet entretien m’a permis d’établir un lien de confiance propice à son acceptation définitive.
L’entrée en matière de ce chirurgien fut la suivante : « J’ai une double casquette… Je suis à la fois cancérologue et chirurgien plasticien. » Après avoir repris l’historique de la maladie, ce médecin me présenta des photos de reconstruction d’autres patientes, et a pu accueillir, en partie, l’angoisse liée à la transformation corporelle à venir en m’assurant qu’il ferait en sorte de «  peaufiner l’aspect esthétique ». Par ailleurs, il me proposa de rencontrer une autre patiente opérée un mois plus tôt, présente ce jour en post-opératoire : « Cette femme était dans la même frayeur que vous… Elle pensait que sa vie de femme était terminée… Vous pouvez lui parler… Ici, tout le monde s’entraide… »
 
C’est dans l’intrication complexe d’un étayage à la fois sur le registre du corps et du féminin, qu’une patiente peut se sentir soutenue afin d’élaborer un travail de deuil.
Illustrons notre propos en ce sens avec ceux de Simone Korff-Sausse ;  
« Ce corps qui paraissait aller de soi, source d’éprouvés naturels et non-questionnés, devient une figure de l’inquiétante étrangeté. Il suscite la honte, il réveille des vécus d’abandon, voire des idées de persécution. Lieu de soins et de rééducations, objet d’examens et de manipulations, le corps échappe alors comme une chose étrangère, que le malade doit se réapproprier. »
Il est à souligner que cette étrangeté du corps qui s’attache à tout corps malade se conjugue ici avec l’atteinte d’un organe représentant du féminin et engage un processus de deuil marqué de cette empreinte.


Dès lors, quelle réflexion théorique sur les enjeux psychiques de la reconstruction mammaire peut-on ici explorer, afin de contribuer à une meilleure prise en charge des patientes ?
S’il paraît indéniable que le chirurgien fait acte de contenance, de holding, au sens winnicottien, il semble que celui-ci ne soit pas suffisant. Car, en promettant à la patiente une possible reconstitution de son intégrité corporelle, dans une lecture strictement opératoire, la question du féminin est ici comme oubliée. Selon la pensée winnicotienne, cet étayage réside dans le miroir qu’offre la mère à son enfant, de par son regard, mais également, de par sa manière de le soutenir, le porter et l’investir, corporellement et psychiquement. Cependant, cette capacité de holding doit s’enrichir ici d’un autre regard et d’une écoute sur un autre versant, celui qui considère le sujet en tant que sujet sexué. Le regard et les paroles du chirurgien joueraient alors un effet de miroir certes, mais un miroir renvoyant à la fois une image unitaire du corps et une image d’un corps sexué.

Si le versant du côté du maternel est ici plutôt bien représenté en ces termes souvent entendus : « Je comprends que vous soyez dans le désarroi après tout ce qui vous est arrivé… On va bien s’occuper de vous… Laissez nous faire, maintenant vous êtes prise en charge… » Le registre du féminin lui, n’est pratiquement jamais abordé en tant que tel. Que le praticien soit un homme ou une femme n’est pas déterminant car il est une incarnation, une émanation des figures, à la fois maternelles et paternelles, qui ont permis au sujet de se construire une identité corporelle et sexuelle. La narcissisation de la patiente passe nécessairement par cette approche qui consiste, pour le médecin, à s’adresser à la fois au corps érogène et au corps organique. En effet, le mot reconstruction  ne questionne-t-il pas le mot construction, interrogeant le signifié du féminin pour la patiente ?
En ce sens, cliver le sein-organe du sujet féminin, dans le contexte de l’amputation du sein, entrave le processus de relance d’intégrité du corps. C’est cette inextricable alliance sein-féminité que le médecin doit pouvoir appréhender en préopératoire, et qui va nouer un lien thérapeutique spécifique et nécessaire dans tout protocole de reconstruction mammaire.

Néanmoins, se défaire d’un regard médical volontairement distancé de l’affect représente sans doute une réelle difficulté, celle d’incarner et de préserver sa position éthique de médecin. Toute l’ambiguïté d’un tel acte chirurgical réside dans le fait que le praticien, homme ou femme, sera attendu aussi sur le terrain de la renarcissisation.

Parce que le chirurgien incarne la position du sujet supposé savoir, grâce à son expérience clinique et le nombre d’opérations qu’il a effectuées auparavant, cela lui confère une capacité d’anticipation du résultat corporel. Et c’est précisément ce savoir-là et ce regard-là, qui ne peut exister chez aucun intime de la patiente, qui lui donne valeur et crédibilité à ses yeux sur l’espoir d’un féminin restauré. Cela lui confère, bien entendu, une position toute particulière puisqu’il est le seul à pouvoir incarner ce savoir, au-delà, évidemment, des risques inhérents et imprévus à toute intervention chirurgicale. Ce regard précisément vient en lieu et place des possibilités de renarcissisation que peut parfois vouloir offrir l’entourage, entourage lui-même pris dans l’angoisse de la transformation corporelle et, de toute manière, entourage qui n’est pas doté de l’expertise pour soutenir un tel regard.

Cette position du médecin, articulée sur le registre du médical et du féminin, constituerait une autre forme de performance au-delà de la performance médicale de l’acte en soi. Dès lors, ce serait au cœur de ce regard que s’ébaucherait la reconstruction narcissique d’une image corporelle pour le moins agressée qui, sans pour autant éviter le temps d’élaboration de la perte subie, contribuerait à une meilleure intégration du sein reconstruit.

C’est dans l’intérêt des patientes et avec ce souci permanent d’une collaboration médecin-psychologue qu’il m’a paru essentiel de questionner la violence psychique liée à cette absence du féminin. D’un point de vue symbolique en effet, le regard du chirurgien, vidé de ce registre, ajoute à l’angoisse du vide liée elle-même à la perte du sein. Puisqu’il est impossible de prétendre à une restitution du sein d’avant, même avec une reconstruction immédiate, la mastectomie figure un passage incontournable dans ce moment de dé-figuration du corps. Le dernier chirurgien consulté l’exprima ainsi par cette métaphore : « C’est comme sauter dans le vide…», se montrant alors en résonance avec l’angoisse de perte et l’étrangeté du corps liée à l’intervention elle-même. 

Ainsi, la question de la portée du regard du chirurgien plasticien prend tout son sens dès lors que ce regard se déploie dans une liaison corps organique/corps sexué pour soutenir sa patiente au creux de la déliaison. Si le médecin est conscient de cet enjeu thérapeutique dans la relation duelle, ainsi étayée, la patiente sera à même de faire sien le processus de deuil et, dans l’après-coup, d’entamer un processus de symbolisation de l’objet perdu.